Solicitud para Nuevos Pacientes de Cirugía de Pérdida de Peso 1 Current Página 1 2 Página 2 3 Página 3 4 Página 4 5 Página 5 6 Página 6 Gracias por su interés en el programa de Cirugía de Pérdida de Peso de Duke. Por favor, complete esta solicitud para iniciar el proceso. Necesitará la información de su seguro médico y el número telefónico de su proveedor de atención primaria para completar el formulario. Toda la información que proporcione en esta página segura se mantendrá confidencial y sólo será utilizada por Duke Health para apoyar su solicitud. Visite nuestras páginas web sobre cirugía de pérdida de peso para informarse sobre nuestro programa, nuestros cirujanos de pérdida de peso , y cirujanos de pérdida de peso. Nombre Apellido Fecha de nacimiento ¿Alguna vez ha sido paciente en el sistema Duke? * Sí No ¿Cuál es su número de expediente médico (MRN) de Duke? Deje en blanco si no lo conoce. ¿Está interesado en la cirugía bariátrica o en las opciones médicas (no quirúrgicas) para perder peso? * Sólo cirugía bariátrica Sólo pérdida de peso con opciones médicas Cualquiera de las dos--lo que sea mejor para mí ¿Se ha sometido anteriormente a cirugía bariátrica o a una funduplicatura de Nissen (un tratamiento habitual para el reflujo gastroesofágico (GERD)/reflujo)? * Sí No ¿Está buscando otro procedimiento bariátrico? Sí No ¿Su cirugía anterior fue en Duke? Sí No ¿Actualmente experimenta alguna complicación derivada de su cirugía bariátrica o fundiplicatura de Nissen? Sí No ¿Qué cirujano preferiría? Shaina Eckhouse, MD Jacob A. Greenberg, MD Kunoor Jain-Spangler, MD James Jung, MD, PhD, FACS, FRCSC Ozanan R. Meireles, MD Dana D. Portenier, MD Keri A. Seymour, DO Ranjan Sudan, MD Jin S. Yoo, MD El primero disponible Citas disponibles en Durham para todos los cirujanos. ¿Qué ubicación del consultorio prefiere? * Durham Raleigh Sin preferencia ¿Cómo se enteró de nosotros? * Por remisión de un médico Amigo o familiar Anuncio en televisión/radio Anuncio en Internet Búsqueda en línea (Google, por ejemplo) Página web o blog sobre pérdida de peso Otro