Solicitud para Nuevos Pacientes de Cirugía de Pérdida de Peso 1 Current Página 1 2 Página 2 3 Página 3 4 Página 4 5 Página 5 6 Página 6 Gracias por su interés en el programa de Cirugía de Pérdida de Peso de Duke. Si está interesado en la cirugía de revisión de pérdida de peso, llame al 919-470-7000 y no continúe con el llenado de la solicitud. Por favor, complete esta solicitud para iniciar el proceso. Necesitará la información de su seguro médico y el número telefónico de su proveedor de atención primaria para completar el formulario. Toda la información que proporcione en esta página segura se mantendrá confidencial y sólo será utilizada por Duke Health para apoyar su solicitud. Visite nuestras páginas web sobre cirugía de pérdida de peso para informarse sobre nuestro programa, nuestros cirujanos de pérdida de peso , y cirujanos de pérdida de peso. * Required field Nombre Please fill out this field. Apellido Please fill out this field. Fecha de nacimiento Pleaset enter a valid date. Use the MM/DD/YYYY format. ¿Alguna vez ha sido paciente en el sistema Duke? * Sí Please select atleast 1 option. No Please select atleast 1 option. ¿Cuál es su número de expediente médico (MRN) de Duke? Deje en blanco si no lo conoce. Please fill out this field. ¿Está interesado en la cirugía bariátrica o en las opciones médicas (no quirúrgicas) para perder peso? * Sólo cirugía bariátrica Please select atleast 1 option. Sólo pérdida de peso con opciones médicas Please select atleast 1 option. Cualquiera de las dos--lo que sea mejor para mí Please select atleast 1 option. ¿Se ha sometido anteriormente a cirugía bariátrica o a una funduplicatura de Nissen (un tratamiento habitual para el reflujo gastroesofágico (GERD)/reflujo)? * Sí Please select atleast 1 option. No Please select atleast 1 option. ¿Está buscando otro procedimiento bariátrico? Sí Please select atleast 1 option. No Please select atleast 1 option. ¿Su cirugía anterior fue en Duke? Sí Please select atleast 1 option. No Please select atleast 1 option. ¿Actualmente experimenta alguna complicación derivada de su cirugía bariátrica o fundiplicatura de Nissen? Sí Please select atleast 1 option. No Please select atleast 1 option. ¿Qué cirujano preferiría? Shaina Eckhouse, MD Please select atleast 1 option. Jacob A. Greenberg, MD Please select atleast 1 option. Kunoor Jain-Spangler, MD Please select atleast 1 option. James Jung, MD, PhD, FACS, FRCSC Please select atleast 1 option. Ozanan R. Meireles, MD Please select atleast 1 option. Dana D. Portenier, MD Please select atleast 1 option. Keri A. Seymour, DO Please select atleast 1 option. Ranjan Sudan, MD Please select atleast 1 option. Jin S. Yoo, MD Please select atleast 1 option. El primero disponible Please select atleast 1 option. Citas disponibles en Durham para todos los cirujanos. ¿Qué ubicación del consultorio prefiere? * Durham Please select atleast 1 option. Raleigh Please select atleast 1 option. Sin preferencia Please select atleast 1 option. ¿Cómo se enteró de nosotros? * Por remisión de un médico Please select atleast 1 option. Amigo o familiar Please select atleast 1 option. Anuncio en televisión/radio Please select atleast 1 option. Anuncio en Internet Please select atleast 1 option. Búsqueda en línea (Google, por ejemplo) Please select atleast 1 option. Página web o blog sobre pérdida de peso Please select atleast 1 option. Otro Please select atleast 1 option. Please fill out this field. Please fill out this field.Please fill out this field.Please fill out this field.