¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando usted ve a un médico o a otro proveedor de atención médica, puede ser que deba pagar determinados costos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Podría tener otros costos o tener que pagar la totalidad de la factura si ve a un proveedor o visita un centro de atención médica que no pertenece a la red de su plan de salud.
El término “fuera de la red” describe a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Puede ser que los proveedores fuera de la red tengan permitido facturarle a usted la diferencia entre lo que su plan aceptó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación del saldo”. Este monto probablemente sea mayor que los costos dentro de la red para ese mismo servicio y podría no contabilizarse a favor de su límite anual de gastos de bolsillo.
La “facturación sorpresa” es una factura imprevista del saldo. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién participa en su atención, de manera similar a cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red de forma imprevista.
Usted está protegido contra la facturación del saldo de lo siguiente:
Servicios de emergencia
Si usted tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o el centro le puede facturar es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No le pueden facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que puede recibir después de que esté estabilizado, salvo que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.
Determinados servicios en un hospital o un centro de cirugía ambulatoria dentro de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o un centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, determinados proveedores de allí podrían ser proveedores fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano auxiliar, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo a usted y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo.
Si usted recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, salvo que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco se le exigirá que reciba atención fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor o centro dentro de la red de su plan.
Cuando no está permitida la facturación del saldo, también tiene las siguientes protecciones:
Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
En términos generales, su plan de salud debe:
- Cubrir servicios de emergencia sin exigirle obtener la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que usted deba pagar al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que este pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
- Contabilizar los montos que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y su límite de gastos de bolsillo.
Si usted cree que le han facturado de manera incorrecta, puede comunicarse con el servicio de ayuda contra facturación sorpresa llamando al 1-800-985-3059.
Visite https://www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.
Visite https://www.ncleg.gov/EnactedLegislation/Statutes/HTML/BySection/Chapter_58/GS_58-3-200.html para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley del estado de NC.